Peur, silence et solutions locales : pourquoi certains enfants restent zéro dose au Bihar
Alors que l’Inde s’efforce de parvenir à la vaccination universelle, le personnel soignant et les agentes et agents de santé du Champaran oriental, un district de l’État du Bihar, révèlent pourquoi un groupe restreint, mais très vulnérable, d’enfants zéro dose n’est toujours pas vacciné.
- 27 février 2026
- 9 min de lecture
- par Ram Ratan
En bref
Au cours des deux dernières décennies, des progrès considérables ont été réalisés pour améliorer les taux de couverture vaccinale et les résultats qui en découlent au niveau mondial. En Inde, les taux de couverture sont passés de 44 % en 2005-2006 à 77 % en 2019-2021, selon les chiffres de l’Enquête nationale sur la santé familiale (NFHS, pour National Family Health Survey). Des efforts sont en cours pour porter ce taux à plus de 90 %, mais des problèmes systémiques persistants entravent les progrès.
Le Champaran oriental, un district au nord de l’État du Bihar, abrite environ 350 000 enfants âgés de moins de deux ans. En 2019-2021, la couverture vaccinale totale dans le district était de 68 %. Les enfants appelés « zéro dose » constituaient un groupe de taille et extrêmement vulnérable parmi les personnes sous-vaccinées. Ces enfants n’ont pas reçu leur première dose du vaccin de base contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. Le fait de ne pas recevoir ce vaccin essentiel signifie qu’ils sont plus susceptibles de ne pas recevoir d’autres vaccins à l’avenir, car les dossiers administratifs ont moins de chances de contenir leurs coordonnées.
Nous nous sommes associés à la Fondation William J. Clinton (WJCF), qui travaille déjà en étroite collaboration avec la Cellule de vaccination systématique du gouvernement du Bihar, pour découvrir les raisons profondes et moins connues pour lesquelles un petit groupe d’enfants vulnérables continuait à ne pas être vacciné – en adoptant une approche centrée sur l’humain. Cette approche consistait à écouter directement le personnel soignant qui s’occupe des enfants zéro dose, ainsi que les agentes et agents de santé associés qui font face à ces défis chaque jour, et les membres clés de la communauté.
Nous présentons ici quelques-unes des principales conclusions que nous avons tirées de cette analyse.
Comprendre les histoires qui se cachent derrière les chiffres
Nous avons organisé des jeux d’apprentissage participatifs, des entretiens approfondis et des conversations plus informelles avec des membres de la communauté dans trois subdivisions du Bihar, sur une période allant de juillet à septembre 2024. Quelques thèmes clés en sont ressortis, et nous ont permis de mieux comprendre les complexités à l’origine de la sous-vaccination dans le Champaran oriental.
Peur et désinformation : un enchevêtrement de doutes
Dans un village tranquille, Radha, une jeune mère, touche doucement la cicatrice sur le bras de son bébé. « Elle ne s’est pas estompée, murmure-t-elle. Et si ça l’empoisonnait encore de l’intérieur ? » Au lieu de voir la cicatrice – trace physique du vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) contre la tuberculose – comme une marque de protection, Radha et d’autres l’interprètent comme la marque d’un préjudice.
Une mère déclare : « La marque signifie que cela a fait du mal à mon bébé. » Ces craintes sont la conséquence compréhensible d’un manque d’information. Dans un autre foyer, une grand-mère demande : « Nous n’avons jamais reçu de vaccins. Il ne nous est jamais rien arrivé. Pourquoi cet enfant en a-t-il besoin maintenant ? » Personne ne leur avait jamais expliqué l’importance de la vaccination, ce qui laissait le personnel soignant confus et inquiet.
En l’absence d’outils de communication structurés ou de participation communautaire, les effets secondaires bénins font souvent l’objet de récits qui, au fil des répétitions, se transforment en mises en garde à l’échelle du village.
Les agentes et agents de santé locaux ont ressenti le poids de cette méfiance. Une infirmière sage-femme auxiliaire raconte : « Ils disent que je leur ai fait la mauvaise injection. Mais j’ai ouvert la fiole devant tout le monde. » Cependant, les faits ne l’emportent pas toujours sur la peur. « L’inflammation n’était pas normale, a déclaré un père dont l’enfant avait eu de la fièvre après la vaccination. Peut-être que l’injection n’était pas la bonne, c’est pour ça que ça s’est infecté. »
En l’absence d’outils de communication structurés ou de participation communautaire, les effets secondaires bénins font souvent l’objet de récits qui, au fil des répétitions, se transforment en mises en garde à l’échelle du village. L’expérience traumatisante d’une mère est toujours présente dans son village : « Au moment de mon accouchement, mon bébé a reçu trois injections puis il a eu de la fièvre. Ses yeux se sont révulsés ; nous étions terrifiés. Depuis, personne ici n’accepte de se faire vacciner. » Ses paroles résonnent comme un rappel brutal de la façon dont la peur, une fois enracinée, peut façonner les décisions en matière de santé pour les années à venir.
Genre et influence sociale : quand la tradition l’emporte sur la santé
Dans de nombreux foyers, les femmes ne sont pas habilitées à prendre des décisions en matière de soins de santé pour leurs enfants. Dans l’un de ces foyers, Sunita confie à une agente de santé appartenant aux actrices sociales accréditées dans le domaine de la santé (ASHA, pour Accredited Social Health Activist) : « Mon mari ne me permet pas d’emmener notre bébé se faire vacciner. » Même si son mari travaille loin, il a le dernier mot.
Dans le Champaran oriental, d’innombrables mères sont confrontées à des contraintes similaires et doivent souvent obtenir l’approbation de leur belle-famille ou de leur mari avant de se faire soigner. « Si ma belle-famille s’y oppose, comment puis-je emmener le bébé ? » demande Sunita, la voix lourde de résignation. Des histoires comme la sienne sont bien trop fréquentes. De nombreuses mères déclarent également avoir été réprimandées par leur belle-famille pour avoir insisté sur la nécessité de faire vacciner leurs bébés. Les agentes de santé communautaire ASHA formées, qui aident les familles à accéder aux services de santé essentiels, entendent souvent des confessions, chuchotées : « Je n’ai pas le droit de sortir. Que puis-je faire ? »
Les traditions et les normes sociales profondément ancrées continuent d’influencer les comportements en matière de santé de manière complexe. Dans certains foyers, des mythes se sont installés. Une mère a déclaré : « Pendant un mois [après l’accouchement], nous ne sortons pas, nous ne travaillons pas. Quelqu’un pourrait jeter une malédiction au bébé. » La croyance selon laquelle les nourrissons doivent être cachés du « mauvais œil » reflète la manière dont les récits culturels peuvent façonner et parfois restreindre les comportements en matière de santé. Ces systèmes de croyances complexes nécessitent des stratégies réfléchies et sensibles aux cultures, qui respectent les contextes locaux tout en encourageant doucement les pratiques positives en matière de santé.
La charge invisible des agentes ASHA
Les agentes ASHA constituent le lien essentiel entre les systèmes de santé et les communautés, mais elles sont débordées. Au Bihar, chaque agente ASHA s’occupe en moyenne de 1 241 personnes, ce qui est nettement supérieur à la moyenne nationale de 979. Comme l’a dit en toute transparence une agente ASHA : « Si j’explique tout à chaque foyer, je ne finis pas mes tournées obligatoires. » Nombreuses sont celles qui se contentent du minimum : frapper à la porte, faire un petit rappel, puis passer à la maison suivante. Le personnel soignant, lui aussi, remarque ces lacunes. « Elle nous dit simplement, depuis le seuil de la porte, de venir nous faire vacciner. Elle pourrait au moins entrer à l’intérieur », déclare une mère.
Que manque-t-il donc ? Outils et formation des agentes et agents de santé
Beaucoup d’agentes ASHA n’ont pas suivi leur formation obligatoire de remise à niveau depuis des années. « Je ne me souviens que de ce qui a fonctionné au fil du temps. J’ai oublié les détails techniques », explique l’une d’entre elles. Sans outils structurés, leur capacité à expliquer l’importance de la vaccination est limitée.
Innovations dirigées par la communauté : des solutions de terrain prometteuses
Pour lever les obstacles soulevés dans le Champaran oriental, l’étape suivante a consisté à collaborer avec les parents, les membres de la communauté, les agentes et agents de santé et les responsables du système de santé afin d’élaborer des solutions pratiques et culturellement adaptées au problème de la non-vaccination.
Trois outils, le support visuel sur la vaccination systématique par les agentes ASHA, la carte Shishu Suraksha (carte de protection des enfants) et la peinture murale effaçable sur la vaccination systématique (information publiquement visible sur le prochain site de vaccination dans la communauté locale), ont été conçus comme des solutions pratiques, visuelles et axées sur la communauté. Ces interventions privilégient la facilité d’utilisation, l’accessibilité et la durabilité, en veillant à ce qu’elles répondent aux besoins de la communauté.
Support visuel sur la vaccination systématique par les agentes ASHA
Les agentes ASHA manquaient souvent d’outils pour expliquer les vaccins de manière claire et cohérente. Accablées par leur charge de travail, nombre d’entre elles n’ont pu faire que des rappels hâtifs, laissant le personnel soignant hésitant.
Reconnaissant que chaque famille répond à des motivations différentes, le support visuel a été conçu comme un outil de communication flexible, un ensemble de messages personnalisés pour encourager l’adoption des vaccins. Élaboré en collaboration avec les principales parties prenantes, telles que les parents d’enfants non vaccinés, le support visuel présente des images simples et réalistes qui expliquent le fonctionnement des vaccins, leur importance et leurs effets secondaires potentiels. Grâce aux points clés figurant au verso de chaque feuille, les agentes ASHA peuvent fournir des informations cohérentes et précises sans avoir à se fier uniquement à leur mémoire lors des visites à domicile (voir la Figure 2).
Carte Shishu Suraksha
De nombreuses personnes soignantes ont eu du mal à se souvenir des calendriers de vaccination et à gérer les symptômes post-vaccinaux les plus courants. Les familles peuvent se sentir démunies après la vaccination, surtout si elles doivent faire face à des effets secondaires courants inoffensifs et temporaires, tels que la fièvre et l’inflammation, qui s’ensuivent souvent. La carte Shishu Suraksha a été conçue comme une solution pratique et visuelle pour combler ces lacunes. Ressemblant à la courbe de croissance d’un enfant, la carte représente chaque vaccin comme un « bouclier » protecteur ajouté au corps d’un enfant de bande dessinée, renforçant ainsi le message de l’immunité cumulative. Au verso, la carte affiche des conseils faciles à comprendre sur la gestion des effets secondaires courants, les dates des prochaines doses et un espace pour le numéro de l’agente ASHA.
Peinture murale effaçable sur la vaccination systématique
Dans les communautés où les rappels de vaccination n’étaient généralement communiqués qu’aux mères lors des visites à domicile, de nombreux décisionnaires, en particulier les hommes et les aînés, n’étaient pas tenus au courant. La peinture murale effaçable sur la vaccination systématique a permis de diffuser ces informations dans les espaces publics. Mise à jour chaque semaine par les agentes ASHA, l’affiche indique les dates des prochaines vaccinations dans des endroits visibles de la communauté, tels que les magasins et les centres Anganwadi, transformant ainsi l’information sur la vaccination en un rappel collectif.
Grâce à la phase de mise en œuvre en cours, nous apprenons que ces interventions ont permis d’améliorer directement les connaissances des agentes ASHA en matière de vaccination et d’autres programmes, ce qui contribue à maintenir le niveau de connaissances du personnel soignant. Par conséquent, le personnel soignant qui, auparavant, était moins au courant des vaccins auxquels les enfants pouvaient prétendre, sont désormais en mesure de rappeler ces détails importants. Grâce aux informations disponibles aujourd’hui par le biais des protocoles d’intervention, le personnel soignant se sent plus confiant de ses capacités à faire face aux effets secondaires de la vaccination et à gérer ces derniers.
Sur la base des apprentissages communs et des réflexions tirées de nos expériences, nous présentons des recommandations basées sur la mise en œuvre qui pourraient être utiles aux chercheurs et aux décisionnaires politiques :
Les communautés savent ce dont elles ont besoin ; il suffit de leur demander : Les contributions les plus pertinentes pour les solutions que nous avons conçues venaient du personnel soignant et des agentes et agents de santé en première ligne. Chaque concept d’intervention issu des contributions des communautés s’est attaqué à de multiples obstacles à la vaccination. Les obstacles étaient souvent de nature multidimensionnelle, mais ils étaient bien représentés à l’étape de l’élaboration, car les personnes qui les affrontaient quotidiennement étaient impliquées dans le processus de conception. En outre, lorsque les communautés conçoivent des solutions, celles-ci respectent naturellement les traditions locales tout en promouvant des pratiques plus saines.
La narration visuelle renforce la confiance lorsque le niveau d’alphabétisation et la confiance sont faibles : Dans les régions où le niveau d’alphabétisation est limité, les explications illustrées et visuelles se sont avérées plus efficaces que la communication orale ou écrite, car elles rendaient des concepts complexes intuitifs. Les illustrations utilisées dans le support visuel ont aidé le personnel soignant à mieux comprendre le fonctionnement des vaccins, les raisons des effets secondaires et quand / comment se faire soigner, améliorant ainsi la compréhension tout en réduisant la peur et la désinformation.
Équiper les agentes ASHA renforce la prestation de services jusqu’au dernier kilomètre : Au début, de nombreuses agentes ASHA hésitaient à utiliser le support visuel en raison de leur manque de confiance et de leur incertitude quant à la manière de communiquer les détails techniques. Des formations de remise à niveau ciblées et des réunions de groupe ont permis de combler ces lacunes en matière de connaissances, en apportant clarté et réconfort. Avec la pratique, les agentes ASHA ont commencé à utiliser le support visuel avec plus d’assurance lors de leurs visites de routine dans les foyers. Les aides visuelles ont permis de structurer clairement les discussions, de réduire le recours à la mémoire et d’expliquer plus facilement l’importance de la vaccination et les effets secondaires, ce qui a finalement amélioré l’engagement et la confiance du personnel soignant. Investir dans des interventions centrées sur les agentes et agents de santé peut s’avérer plus efficace sur le plan opérationnel.
Le pouvoir de la coconception et de l’adaptation
Ces interventions démontrent que l’amélioration de la vaccination ne se limite pas à la prestation de services, mais repose sur la confiance, la communication et l’appropriation par la communauté. Lorsque le personnel soignant et les agentes et agents de santé cocréent des solutions adaptées à leur flux de travail quotidien, même des outils simples peuvent avoir un impact durable.
Les agentes ASHA ont défini l’aspect pratique de la conception, le personnel soignant a aidé à simplifier les visuels et les responsables locaux de la santé ont veillé à l’alignement sur les normes gouvernementales. Notre expérience de l’adoption d’une approche centrée sur la communauté pour concevoir des solutions, en particulier pour un problème profondément enraciné, comme celui des enfants zéro dose, indique une perspective prometteuse pour faire passer les taux de couverture vaccinale à 90 % et au-delà en Inde.
