« Le Pakistan peut y arriver » : Comment le pays a remis sur pied la vaccination systématique

Lorsque la pandémie de COVID-19 a frappé au début de l’année 2020, le programme de vaccination systématique du Pakistan a été durement touché. Mais alors que de nombreux pays continuaient à lutter pour rattraper leur retard en 2021, le Pakistan a retrouvé les niveaux de protection d'avant la pandémie. VaccinesWork s'est entretenu avec les responsables de la santé du pays pour savoir ce qui a bien fonctionné.

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Jeunes garçons dans le village de Marno Vena, district de Tharparkar, Province du Sindh, au Pakistan. Gavi/2021/Asad Zaidi
 

 

De nouvelles données confirment ce que les responsables de la santé publique espéraient : en 2021, les enfants pakistanais étaient presque aussi bien protégés contre les maladies évitables par la vaccination qu'en 2019. Cela n’a pas l’air d’un exploit historique, mais c'en est pourtant un - et voici pourquoi.

Comme dans la plupart des pays, la vaccination systématique en a pris un coup au Pakistan - pour ne pas dire le coup de grâce - lorsque la pandémie a déferlé début 2020. Et alors, ainsi que l’expose Mario Jimenez, responsable, depuis 2019, du programme de Gavi au Pakistan : « L’instauration du confinement a entraîné l'arrêt immédiat des activités de proximité, et par conséquent l’explosion du nombre d'enfants privés de la vaccination de routine. »

« Notre plus grande crainte était de commencer à voir une augmentation massive des épidémies de rougeole, de diphtérie ou de coqueluche, surtout chez les populations les plus vulnérables », explique Mario Jimenez. « Nous avions le sentiment que nous étions en présence d’une bombe à retardement. »

Même après la levée des mesures de confinement, se souvient le Dr Faisal Sultan, ancien assistant spécial du Premier ministre en matière de santé, la peur de l'infection a continué à empêcher les contacts entre la population et le système de santé. Et même s’ils allaient au centre de santé, les enfants n’étaient pas sûrs de recevoir leur vaccin : le Pakistan a dû faire face à des ruptures de stock de vaccins à répétition, les transports maritimes et aériens étant paralysés dans le monde entier.

« Cela nous a vraiment poussés, aussi bien le pays que nous-mêmes, à réfléchir à la manière dont nous pourrions nous adapter à la situation et remédier en partie aux dommages subis », déclare Mario Jimenez. Il était urgent d’aborder ces problèmes : il existait un réel danger pour tous les sujets concernés.

Le taux de natalité est très important au Pakistan, avec plus de 16 000 naissances par jour. « Le nombre d’enfants non vaccinés et non protégés pourrait ainsi augmenter considérablement en l'espace de quelques jours », reconnaît Mario Jimenez. Avec l'effritement de la digue que constitue la vaccination, chaque petite épidémie risquait de se transformer en raz-de-marée.

Depuis juillet 2020, le système de santé est passé à la vitesse supérieure : les activités de proximité ont été renforcées et de nouveaux moyens ont été mis en place pour retrouver les enfants non vaccinés, ou enfants “zéro dose”. C’est ce qui a permis de sauver des vies.

Islamabad, fin 2020 : Vaccination de Fakhra, une enfant zéro dose qui n’avait pas pu recevoir ses vaccins, suite aux perturbations du début de la pandémie.
Crédit : Gavi/2020/Asad Zaidi
Islamabad, fin 2020 : Vaccination de Fakhra, une enfant zéro dose qui n’avait pas pu recevoir ses vaccins, suite aux perturbations du début de la pandémie.
Crédit: Gavi/2020/Asad Zaidi

Mais à la fin de l'année, le nombre d'enfants zéro dose s'élevait toujours à plus d'un million au Pakistan – soit une augmentation massive par rapport aux 600 000 de 2019. La couverture avec trois doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC3) - qui sert d'indicateur pour la couverture vaccinale en général - avait chuté, passant de 84 % en 2019 à 77 % en 2020.

« Notre plus grande crainte était de commencer à voir une augmentation massive des épidémies de rougeole, de diphtérie ou de coqueluche, surtout chez les populations les plus vulnérables », explique Mario Jimenez. « Nous avions le sentiment que nous étions en présence d’une bombe à retardement. Mais cela n’a pas été le cas, malgré le recul de la couverture vaccinale par rapport aux années précédentes. »

« Je pense toujours que la chose la plus importante à protéger, c’est la vaccination systématique. C'est la base, et il faut que cette base soit solide. »

Les mesures de confinement et de distanciation sociale ont probablement contribué à étouffer les feux qui couvaient, selon Mario Jimenez. Mais il fallait absolument reprendre la vaccination. Les dernières données témoignent de la résilience du système de santé pakistanais : à la fin de l'année 2021, la couverture avec le DTC3 s'élevait à 83 %, contre 77 % en 2020 et 84 % en 2019, et la marée pandémique d'enfants zéro dose était retombée à des niveaux proches de ceux de 2019, avec 610 564 enfants échappant encore à la vaccination dans le pays.

Couverture avec trois doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC3). Source : WUENIC 2022

L'histoire est loin de s'arrêter là : les vagues pandémiques ont continué à déferler, mettant à nouveau les systèmes de santé à l'épreuve ; mais les résultats obtenus en 2021 placent le Pakistan parmi les rares pays à avoir réussi à tirer leur épingle du jeu. Dans ce que l'OMS et l'UNICEF appellent « le plus grand recul continu des vaccinations depuis trois décennies », les statistiques publiées par les deux organisations montrent que les enfants de la plupart des pays restent moins bien protégés contre les maladies évitables par la vaccination à la fin de l’année 2021 qu'ils ne l'étaient avant la pandémie. À l'échelle mondiale, la couverture avec le DTC3 a chuté de cinq points de pourcentage par rapport à 2019, pour se situer à 81 %.

Alors, qu'est-ce qui a bien fonctionné au Pakistan ? VaccinesWork a demandé aux responsables de la santé publique et aux experts de Gavi de lui dire ce qu’ils en pensaient.

La priorité accordée à la vaccination systématique

En raison de sa taille, de sa population et de ses épidémies, le Pakistan sait qu'il faut accorder la priorité à la vaccination systématique. Nous nous sommes entretenus avec le ministre fédéral de la Santé, Abdul Qadir Patel, dans son bureau de Ministers' Enclave, à Islamabad, tard dans la soirée. « Je continue à penser que la vaccination systématique est la chose la plus importante. C'est la base, et il faut que cette base soit solide », a-t-il déclaré. « Le Pakistan tout entier prend cela très au sérieux. »

Pourtant, au Pakistan comme dans la plupart des pays, la campagne de vaccination contre la COVID-19 était en concurrence avec la vaccination systématique des enfants. Pour le Dr Faisal Sultan « l'engagement de ressources humaines dédiées, à tous les niveaux de la riposte à la COVID » est l'une des stratégies les plus importantes qui aient été adoptées pour atténuer l'impact de la pandémie sur le déploiement des autres vaccins vitaux.

« Ces tendances ne sont pas accidentelles. C’est le résultat du dévouement, de l'engagement et des capacités de tous ceux qui participent à l'ensemble de la chaîne, de haut en bas et dans toutes les directions. »

Dans la pratique, la protection des ressources nécessaires à la vaccination systématique a exigé la mobilisation de nombreuses personnes. Rien que dans le Sind, explique le Dr Irshad Memon, responsable provincial du PEV, « cinquante mille de nos agents ont été présents sur le terrain chaque jour, pendant quatorze jours », chaque fois que la campagne de vaccination des adultes contre la COVID coïncidait avec les activités de vaccination systématique. Le personnel de santé qualifié disposait de véhicules, était entouré de logisticiens, de responsables de la gestion des stocks et, selon lui « ils travaillaient tous expressément pour la vaccination contre la COVID. Pas un seul vaccinateur du PEV n'a été impliqué dans tout ce personnel. Parce que notre ministère a adopté dès le début comme politique de ne pas perturber les services de routine. »

Un opportunisme à toute épreuve

Selon la Dr Soofia Yunus, Directrice de la vaccination au niveau fédéral pour le Pakistan (service dénommé autrefois PEV fédéral), il a fallu manœuvrer habilement pour rattraper le retard en matière de vaccination. « Nous avons saisi toutes les opportunités », explique-t-elle. « Nous avons exploité toutes les ressources financières et humaines dont nous disposions pour proposer différentes options à la communauté. Lorsque les mesures de confinement ont été levées, les activités de vaccination systématique de proximité ont été intégrées aux séances de vaccination contre la COVID, et associées aux campagnes de lutte contre la poliomyélite. »

« Je dirais que le Pakistan a été très créatif », remarque Mario Jimenez. « Ils ont vraiment fait preuve de réactivité en élaborant de nouvelles solutions. » Dans les grandes villes, la riposte intégrée à la COVID-19 a permis de regrouper les vaccinations et différentes interventions sanitaires fondamentales, notamment en matière de nutrition et de vermifugation. Dans les bidonvilles, le Pakistan et ses partenaires internationaux - dont l'UNICEF, l'OMS et Gavi - ont mis en place, dans les centres de vaccination, des équipes spéciales qui travaillaient le soir et le week-end.

Des partenariats flexibles

Cette créativité est due en partie à la souplesse des partenaires du Pakistan. « C’est le fruit d’une véritable collaboration », déclare la Dre Yunus. « Ce qui nous a beaucoup aidés durant cette campagne, c'est d’avoir pu utiliser librement les subventions disponibles pour répondre aux nouveaux besoins ; cette flexibilité nous a permis de donner la priorité à certaines activités liées à la COVID sans compromettre le fonctionnement des services du PEV. »

Comme l’indique le Dr Faisal, les ressources de tous les donateurs et partenaires ont été « mises en commun et rationalisées ». Pour Gavi, explique Mario Jimenez, cela signifiait qu'il fallait s'adapter du jour au lendemain pour fournir un soutien à tous les niveaux, que ce soit pour l’achat de masques, de gants et de désinfectants ou pour le fonctionnement des services de santé en dehors des heures de travail. « Nous sommes extrêmement reconnaissants envers Gavi de nous avoir aidés à assumer une grande partie de nos responsabilités », conclut le ministre Patel.

Des bases solides, des systèmes de santé résilients

Il va sans dire qu’au Pakistan, la riposte à la pandémie s'est appuyée sur les investissements réalisés au fil des décennies, notamment en ce qui concerne les bases technologiques des services de vaccination. Depuis 2017, Gavi a investi plus de 23 millions de dollars dans les systèmes de gestion de la chaîne du froid et de la chaîne d'approvisionnement du Pakistan. La pandémie, explique la Dre Yunus, a été en quelque sorte un test en conditions réelles. Le résultat ? Ça a tenu - le programme de développement des infrastructures s’est avéré "suffisant".

À propos des campagnes intégrant les activités de lutte contre la COVID-19 et les activités habituelles de proximité, la Dre Yunus d’ajouter : « Vous pouvez imaginer tout ce qu’il a fallu mettre en place au niveau des districts. Mais aucune région ne nous a jamais dit que, ne disposant pas de chaîne du froid, elle était dans l’impossibilité d’organiser ces campagnes. »

Les vaccins Moderna contre la COVID-19 sont acheminés à travers le Pakistan dans le respect de la chaîne du froid. © UNICEF/UN0493478/Malik
Les vaccins Moderna contre la COVID-19 sont acheminés à travers le Pakistan dans le respect de la chaîne du froid.
© UNICEF/UN0493478/Malik
Nighat Rani, vaccinatrice à Islamabad, se connecte à un registre de vaccination électronique avant de se rendre sur le terrain. Crédit: Gavi/2020/Asad Zaidi
Nighat Rani, vaccinatrice à Islamabad, se connecte à un registre de vaccination électronique avant de se rendre sur le terrain.
Crédit: Gavi/2020/Asad Zaidi

Selon le Dr Sultan, la pandémie a montré que « le Pakistan peut y arriver », même face à un double ou un triple défi. Alors que la vaccination systématique rebondissait en 2021, le nombre de cas poliomyélite a reculé, et les taux de vaccination contre la COVID-19 ont augmenté de manière impressionnante. Pour lui, « ces tendances ne sont pas accidentelles. C’est le résultat du dévouement, de l'engagement et des capacités de tous ceux qui participent à l'ensemble de la chaîne, de haut en bas et dans toutes les directions. »

L’implication de la population et de ceux qui sont en première ligne

« Je pense que le plus important, c’est le dévouement des agents de première ligne. »

En d’autres termes, l’engagement des dirigeants et des hauts responsables ne suffit pas. « Tant que la population locale n’est pas impliquée et n’est pas incitée à participer, on ne peut pas réussir », explique le ministre Patel. « Partout où nous avons obtenu des succès, c'est grâce à ce principe, et Insh'Allah, nous aimerions renforcer encore ce programme. L’implication de la population est cruciale. »

Mario Jimenez lui fait écho : « Conscientes de la présence des maladies infantiles dans le pays, les mères sont convaincues de l'importance de la vaccination pour protéger leurs enfants. C'est pourquoi elles ont voulu les faire vacciner dès la levée des mesures de confinement. Il s'agissait donc bien d'une approche multipartite. Il existait de nouveaux modes de distribution des vaccins, mais il y avait aussi une demande suffisante pour faciliter leur mise en place. »

La Dre Yunus se souvient avoir reçu, après le confinement, des appels émanant des provinces, qui lui ont fait comprendre que « la population réclamait l’ouverture des services de vaccination ». « Donc après le premier confinement, nous n'avons plus jamais fermé nos services du PEV », ajoute-t-elle.

Cela a exigé une implication extraordinaire de la part des agents de première ligne. La Dre Yunus reconnaît que le personnel de santé provincial a permis de maintenir le programme de vaccination systématique, alors même que les vaccinateurs risquaient d’attraper la COVID-19 et qu’ils avaient perdu des amis ou des membres de leur famille du fait de cette maladie. « Je pense que le plus important, c’est le dévouement des agents de première ligne », conclut-elle.