L’impact extraordinaire de la vaccination systématique contre la fièvre jaune

Avant que la vaccination contre cette maladie ne devienne systématique, la fièvre jaune était un véritable fléau pour les navires et leurs équipages aussi bien que pour les ports et leurs habitants à travers le monde. Mais l’augmentation du trafic international, de l'urbanisation et le changement climatique pourrait favoriser le grand retour de la fièvre jaune.

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Illustration 3D du virus amaril, responsable de la fièvre jaune.
 

 

Au XIXe siècle, les marins l'appelaient "Yellow Jack" en raison du drapeau jaune, signe de quarantaine, qu’il fallait hisser sur les navires qui avaient à leur bord des passagers et des membres d'équipage infectés. Les navires avec leurs réserves d'eau douce constituaient des réservoirs flottants où les moustiques pouvaient facilement se reproduire, et propager rapidement l’infection en en se nourrissant du sang des personnes infectées, puis de celui de leurs voisins. Lorsqu’ils débarquaient, marins et passagers infectés créaient involontairement le foyer de nouvelles épidémies mortelles. La fièvre jaune s'est ainsi propagée de port en port à travers le monde.

Partout où il a été introduit, le virus a fait des ravages. Au XIXe siècle, il a mis fin à la première tentative de percement du canal de Panama. En Espagne, une épidémie survenue en 1730 à Cadix a tué au moins 2 200 personnes, puis s’est propagée en France et en Grande-Bretagne, jusqu'à Glasgow, en Écosse. En 1793, le président américain George Washington a dû être évacué de Philadelphie, alors capitale des Etats-Unis, en raison de la terrible épidémie de fièvre jaune qui décimait la ville et a fait à elle seule plus de 5 000 victimes en quelques mois. Près d'un siècle plus tard, en 1878, une épidémie survenue dans la basse vallée du Mississippi a fait 20 000 victimes.

Aujourd'hui, la fièvre jaune est largement sous contrôle grâce au vaccin, mais comme le montrent les récentes flambées épidémiques survenues au Kenya, en Afrique de l'Ouest et en Afrique centrale, la maladie constitue une menace permanente. L'Asie et le Pacifique occidental ont été épargnés jusqu'ici, mais le moustique Aedes aegypti qui transmet le virus amaril est endémique dans ces régions. Il suffit alors de l’arrivée de quelques personnes infectées venant d'Afrique ou d'Amérique du Sud où la maladie est endémique pour que le virus s’établisse dans la région.

Le changement climatique qui impacte les écosystèmes, l'utilisation des sols et la prolifération des moustiques, pourrait étendre la portée géographique de la maladie. L’introduction du virus dans les zones urbaines dont la population est dépourvue d'immunité naturelle serait particulièrement préoccupante, avec le risque d'une propagation rapide de l’infection virale, avant que l’on puisse obtenir une couverture vaccinale suffisante pour pouvoir l’arrêter.

Des symptômes mortels

La fièvre jaune est une maladie hémorragique virale qui tue au moins 30 000 personnes chaque année, dont environ 90 % en Afrique. De nombreux sujets infectés n’ont aucun symptôme, mais ceux qui en souffrent présentent de la fièvre, des douleurs musculaires, des maux de tête et des vomissements. Certains de ces patients entrent ensuite dans une deuxième phase, plus dangereuse, au cours de laquelle la fièvre remonte alors qu’apparaissent des hémorragies, notamment au niveau de la bouche ou de l'estomac. Des lésions hépatiques ou rénales peuvent également survenir ; le nom de "fièvre jaune" fait référence à la jaunisse que l'on observe souvent à ce stade. Près de la moitié des patients qui entrent dans cette deuxième phase meurent dans les sept à dix jours.

Le virus de la fièvre jaune (ou virus amaril) est endémique dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud. Il est transmis par les piqûres de moustiques, principalement Aedes aegypti. D'autres moustiques du genre Aedes présents dans les zones tropicales et subtropicales, ainsi qu’à des latitudes plus élevées pendant les mois les plus chauds, peuvent également être porteurs du virus, tout comme les moustiques du genre Haemagogus, que l'on trouve en Amérique centrale et en Amérique du Sud. Les grandes épidémies ont tendance à se produire lorsque des sujets infectés arrivent dans des zones urbaines où les moustiques sont nombreux et la densité de population élevée, et où les résidents sont peu ou pas immunisés en raison d'une mauvaise couverture vaccinale.

La théorie de la propagation par les moustiques

L'idée que les moustiques transmettent la fièvre jaune avait d'abord été rejetée, la plupart des médecins estimant que la maladie était due à un miasme, ou "mauvais air", émanant des matières en décomposition. Toutefois, à la suite de la guerre hispano-américaine de 1898 - au cours de laquelle quatre fois plus de soldats américains sont morts de la fièvre jaune qu’au combat - l'armée américaine a mis sur pied une commission sur la fièvre jaune, afin de résoudre l'énigme une fois pour toutes.

Constatant que les mesures classiques de lutte contre les épidémies telles que l'amélioration de l'assainissement ne permettaient guère de réduire le nombre de cas de fièvre jaune et que les contacts étroits n'entraînaient pas nécessairement sa transmission, les membres de la Commission ont décidé de réexaminer la théorie de sa propagation par les moustiques. Leurs méthodes étaient tout à fait dans l'air du temps : ils ont persuadé des sujets sains de se laisser piquer par des moustiques qui s'étaient auparavant nourris sur des personnes infectées. Les volontaires ont ensuite développé eux-mêmes les symptômes de la maladie.

Les campagnes visant à éliminer les moustiques des zones urbaines comme La Havane ont été partiellement couronnées de succès, mais la découverte que la fièvre jaune était une zoonose - transmise par les moustiques, entre primates infectés et humains - a stimulé les efforts visant à développer un vaccin contre cette maladie.

Du vecteur au vaccin

En 1927 au Ghana, le bactériologiste britannique Adrian Stokes prélève le sang d'un homme malade et l'injecte à un singe rhésus. Cette opération conduit à la découverte du virus de la fièvre jaune, et permet également d'établir l'infection chez un hôte de laboratoire approprié, ce qui facilite son étude. Malheureusement, Stokes contracte lui-même la fièvre jaune et meurt peu après.

Max Theiler, de la Fondation Rockefeller à New York, prend le relais. Il découvre que la culture répétée du virus sur cerveau de souris et, plus tard, sur embryon de poulet, le rend moins dangereux. Au milieu des années 1930, une forme "vivante atténuée" du virus, connue sous le nom de souche 17D, commence à être testée comme candidat vaccin, d'abord chez le singe, puis chez l'homme.

Le vaccin 17D reçoit l'autorisation de mise sur le marché en 1938. Il est toujours utilisé aujourd'hui, avec plus de 850 millions de doses distribuées dans le monde à ce jour. Il est recommandé pour les sujets âgés de neuf mois à 60 ans ; une seule dose entraîne une immunité à long terme, probablement même à vie, chez 99 % des sujets vaccinés, ce qui en fait l'un des vaccins les plus efficaces.

Les temps modernes

Aujourd'hui, plusieurs stratégies sont utilisées pour prévenir la fièvre jaune : vaccination systématique des nourrissons, campagnes de vaccination de masse d'une large tranche d'âge visant à augmenter la couverture dans les pays à risque et vaccination des voyageurs devant se rendre dans des zones où le virus est endémique.

La stratégie visant à éliminer les épidémies de fièvre jaune, connue sous le nom de stratégie EYE (pour Eliminate Yellow Fever Epidemics) est un partenariat regroupant une cinquantaine d’organisations à travers le monde, dont les plus importants sont Gavi, l'UNICEF et l'Organisation mondiale de la Santé. La stratégie EYE a pour objectif de vacciner près d'un milliard de personnes contre la fièvre jaune d'ici 2026.

Il reste toutefois de nombreux défis à relever. Dans les zones où la couverture vaccinale est faible, la rapidité de la détection des épidémies et de la mise en place de la vaccination de masse revêt une importance cruciale - mais la fièvre jaune peut être difficile à diagnostiquer sur la base des seuls symptômes précoces, en particulier dans les premiers stades de l'infection. Les tests de laboratoire, tels que la réaction en chaîne par polymérase (PCR) ou la recherche d'anticorps dans des prélèvements de sang, peuvent aider, mais tous les pays ne disposent pas de l'infrastructure de laboratoire nécessaire pour effectuer ces tests de manière systématique.

Comme il est constitué de virus qui ont été atténués, mais qui peuvent encore se répliquer, le vaccin n'est pas recommandé aux personnes dont le système immunitaire est affaibli, car même un virus atténué peut, chez elles, déclencher la maladie. Il s'agit notamment des nourrissons de moins de neuf mois et des femmes enceintes (sauf pendant les épidémies de fièvre jaune, lorsque le risque d'infection est élevé) et des personnes souffrant d'un déficit immunitaire grave dû au VIH/sida ou d'un trouble du thymus. Le vaccin est également déconseillé aux personnes âgées de plus de 60 ans et aux personnes souffrant d'allergies graves aux protéines de l'œuf.

Surveillance des moustiques

Le contrôle et la surveillance des moustiques constituent un autre élément crucial de la prévention de la fièvre jaune. Pourtant, la résistance aux insecticides est un problème croissant, et les moustiquaires imprégnées d'insecticide n'ont qu'un effet limité car les moustiques Aedes ont tendance à piquer le jour plutôt que la nuit. En Amérique centrale et du Sud, Aedes aegypti - principale source de fièvre jaune urbaine - colonise de plus en plus la côte, au-delà des zones endémiques proches de la jungle, en raison de l'expansion des villes côtières.

Parallèlement, les voyages internationaux augmentent le risque d'introduction de la fièvre jaune dans de nouvelles régions où prolifèrent déjà des espèces d'Aedes capables de transmettre la maladie, comme l'Asie, l'Australie, l'Europe et l'Amérique du Nord. L'apparition de nouvelles flambées épidémiques dans les zones densément peuplées de ces continents pourrait épuiser les stocks de vaccins existants et exercer une pression considérable sur les systèmes de santé. Le réchauffement climatique augmente également les chances des espèces d'Aedes de survivre en hiver, ce qui pourrait accroître leur aire de répartition plus au nord et au sud, dans des régions où la fièvre jaune n'a pas été observée depuis des siècles.

Notre meilleur espoir de juguler ce fléau ancestral consiste à renforcer la vaccination systématique, à investir dans la surveillance et à suivre les directives des règlements sanitaires internationaux de façon à minimiser les risques de propagation.